Preporuke HRD za prevenciju, dijagnostiku i liječenje postmenopauzalne osteoporoze.

Preporuke HRD za prevenciju, dijagnostiku i liječenje postmenopauzalne osteoporoze.

 

Preporuke Hrvatskog reumatološkog društva za prevenciju, dijagnostiku i liječenje postmenopauzalne osteoporoze.

Ćurković B, Babić-Naglić Đ, Anić B, Grazio S, Vlak T, Hanih M, u ime Hrvatskog reumatološkog društva.

 

Sažetak

 

Osteoporoza je bolest karakterizirana smanjenom koštanom masom i poremećenom mikroarhitekturom što za posljedicu ima krhkost kostiju i povećan rizik za nastanak prijeloma. Prevencija osteoporoze i nastanka osteoporotičnih prijeloma uključuje adekvatan unos kalcija i vitamina D, primjerenu fizičku aktivnost i izbjegavanje rizičnih čimbenika na koje se može utjecati. U dijagnostici osteoporoze denzitometrija (DXA) je i dalje zlatni standard. U liječenju osteoporoze nefarmakološki postupci su integralni dio liječenja. Dušični bisfosfonati u tjednom ili rjeđem doziranju su lijekovi prvog izbora i standardna terapije osteoporoze. Općenito, podjednako su djelotvorni na smanjenje rizika za nastanak vertebralnih fraktura a mogu se razlikovati u prevenciji nevertebralnih prijeloma i prijeloma kuka te prijeloma u osteoporozi uzrokovanoj glukokortikoidima. Ispred Hrvatskog reumatološkog društva iznosimo preporuke za prevenciju, dijagnozu i liječenje postmenopauzalne osteoporoze.

 

Uvod

 

Osteoporoza je bolest karakterizirana smanjenom koštanom masom i poremećenom mikroarhitekturom što za posljedicu ima krhkost kostiju i povećan rizik za nastanak prijeloma. Prevalencija osteoporoze u žena u postmenopauzi je oko 20 % .(1) Najvažnija posljedica osteoporoze su prijelomi. U Hrvatskoj se procjenjuje da oko 90000 muškaraca i 77000 žena starijih od 50 godina ima vertebralni prijelom.(2)

 

Prevencija

 

U prevenciji osteoporoze odgovarajući unos kalcija i vitamina D, izbjegavanje rizičnih čimbenika (alkohol, pušenje) te primjerena fizička aktivnost su elementi koji mogu povoljno utjecati na koštanu masu. Primjeren unos kalcija (Ca) iznosi 500-1500 mg dnevno, a vitamina D3 400-800 IU. Kalcij je najbolje unositi hranom. S obzirom na evidentan nedostatak vitamina D u osteoporozi, očekuju se nove smjernice većeg unosa vitamina D3, 800 i više IJ dnevno. Kalcij i vitamin D3 povoljno utječu na neuromuskularne performanse, prevenciju padova, i posljedično na pojavnost nevertebralnih prijeloma.(3,4,5) Fizička aktivnost je bitan element u prevenciji osteoporoze i prijeloma iako još nema konsenzusa o tipu vježbi, frekvenciji, intenzitetu i trajanju.(6,7,8,9,10). Epidemiološke studije, ipak, konzistentno ukazuju na manje prijeloma kuka u aktivnih žena bez obzira je li to rezultat direktnog djelovanja na kost ili poboljšanja koordinacije, balansa i mišićne snage što prevenira padove i/ili minimizira traumu pri padu (11,12). U načelu valja preporučiti dinamičke antigravitacijske vježbe, vježbe kojima se korigira postura i snaže ekstenzori kralješnice, vježbe balansa i vježbe pelvitrohanterne muskulature, a šetnja bi trebala biti ispekidana kratkim intervalima (1-2 minute) žustrog hoda (13).

 

Čimbenici rizika za osteoporotične prijelome

 

Čimbenici rizika za osteoporotične prijelome trebaju se promatrati neovisno od dijagnoze osteoporoze. Oni uključuju (1):

* životnu dob 

* anamnezu prijeloma na slabu traumu

* anamnezu prijeloma kuka u obitelji

* uzimanje glukokortikoida (GK)

* udružene bolesti kao napr. reumatoidni artritis (RA)

* pušenje

* prekomjerno konzumiranje alkohola

* malu tjelesnu masu (BMI <19 kg/m2)

 

Rizični čimbenici za nastanak nevertebralnih prijeloma nedavno su izdvojili Roux i suradnici (14):

* Prevalentna nevertebralna fraktura

* Broj prevalentnih vertebralnih fraktura

* T-score na kuku

* Serumska razina vitamina D3

* Životna dob

* Tjelesna visina

* Dijagnostika

* Klinička obrada

 

Anamneza, obiteljska anamneza, mjerenje visine i težine, ciljani klinički pregled sustava za kretanje (postura, funkcija, procjena balansa i koordinacije), evalucija gore navedenih čimbenika rizika, i broja padova u zadnjih 12 mjeseci kao najvažnijeg pojedinačnog čimbenika za nastanak poglavito nevertebralnih prijeloma.

 

Dvoenergetska fotonska apsorpciometrija (DXA) je i dalje zlatni standard za procjenu rizika nastanka fraktura. Osteoporoza je definirana kao T-vrijednost (odnos prema vrijednosti mlade zdrave populacije) ≤2.5 SD na kralježnici i/ili kuku.

 

Denzitometriju treba učiniti u svih žena starijih od 65 godina, u žena mlađih od 65 godina s prijelomom na slabu traumu ili 2 čimbenika rizika (napr. rana menopauza, obiteljska anamneza prijeloma), u bolesnica s reumatoidnim artritisom i sistemskom terapijom glukokortikoidima (GK) duže od 3 mjeseca. Za probir bolesnika može biti korisna UZV dijagnostika.

 

Rtg Th-L-S kralježnice (AP i LL) obvezno je učiniti ako se denzitometrijom nađe osteoporoza jer asimptomatski prijelomi kralježaka i degenerativne promjene mogu utjecati na nalaz denzitometrije s jedne strane a s druge strane u žena s propisanom antiresorptivnom terapijom imati ćemo bazalne kvalitativne i kvantitativne podatke (morfometrija). Jednako, imedijatnu, radiološku obradu treba učiniti u žena starijih od 60 godina s anamnezom naglo nastale boli u križima.

 

Osnovne laboratorijske pretrage su SE, KKS, Ca, P, AF, elektroforeza serumskih bjelančevina mogu se individualno proširiti u slučaju kliničke indikacije.

 

Indikacije za farmakološko liječenje:

 

1. Prevalentni prijelom na slabu traumu

2. BMD T- score ≤ -2.5 SD na L1-4 ili na 2 slabinska kralješka pojedinačno, BMD T-score ≤ -2.5 na kuku i/ili vratu femura

3. BMD T-score ≤2.5 SD na 1 kralješku uz rizične čimbenike i T-score ≤ od 2.0 SD na vratu femura uz rizične čimbenike

4. BMD T-score ≤1.5 na L1-4 i/ili kuku u bolesnika s reumatoidnim artritisom (RA) i terapijom glukokortikoidima (GK) peroralno ≥ 5mg duže od 3mjeseca.

 

Liječenje

 

Nefarmakološki postupci su integralni dio liječenja osteoporoze a odnose se na edukaciju bolesnika, primjerenu prehranu i fizičku aktivnost.

 

Primjena lijekova u terapiji osteoporoze ima za cilj redukciju vertebralnih i nevertebralnih fraktura.

 

Lijekovi prvog izbora

 

Bisfosfonati u tjednom ili rjeđem doziranju su lijekovi prvog izbora i standardna terapija osteoporoze. Općenito, podjednako su djelotvorni (oko 50 %) na smanjenje rizika za nastanak vertebralnih fraktura a mogu se razlikovati u prevenciji nevertebralnih prijeloma i prijeloma kuka te prijeloma u osteoporozi uzrokovanoj glukokortikoidima.

 

Alendronat je najviše i najduže ispitivan u prevenciji i liječenju osteoporoze. Tjedna primjena alendronata 70 mg tjedno (Fosamax-T) danas se zamjenjuje s alendronatom (70 mg tjedno) u kombinaciji s kolekalciferolom (2800IU) (Fosavance), osim u bolesnika s oštećenjem bubrega u kojih se umjesto kolekalciferola propisuje aktivni metabolit vitamina D, kalcitriol. Alendronat smanjuje rizik vertebralnih i nevertebralnih prijeloma kao i rizik za nastanak prijeloma u bolesnika na GK terapiji.(15,16,17)

 

Risedronat u tjednoj dozi od 35 mg (Actonel) smanjuje rizik za vertebralne i nevertebralne prijelome kao i prijelome u bolesnika na GK terapiji.(17,18) Risedronat pokazuje brz učinak na redukciju vertebralnih i nevertebralnih prijeloma.(19)

 

Ibandronat u mjesečnom doziranju od 150 mg (Bonviva) smanjuje rizik za nastanak vertebralnih prijeloma i nevertebralnih prijeloma (u subgrupi bolesnica s 1ili više prevalentnih fraktura kralježnice i T-scoreom na vratu femura lošijim od -3 SD). (20,21)

 

Navedeni bisfosfonati imaju kontinuiran i dugotrajan učinak, podjednako se dobro podnose uz moguće razlike risedronata i alendronata u rizičnih bolesnika, iako to direktna usporedna studija ova 2 lijeka u tjednom doziranju nije pokazala. (22) te malo povišen rizik za blage i kratkotrajne simptome slične prehladi i to češće kod parenteralnog načina primjene ibandronata.

 

Lijekovi drugog izbora

 

Raloksifen (selektivni modulator estrogenih receptora) u dnevnoj dozi od 60 mg (Evista) prevenira rizik nastanka vertebralnih fraktura.(23) Indiciran je u žena koje ne mogu uzimati bisfosfonate ili u žena s povećanim rizikom za karcinom dojke. Povećan je rizik za flebotrombozu i osjećaj valova vrućine.

 

Stroncijev ranelat u dnevoj dozi 2 grama (Osseor) prevenira rizik vertebralnih prijeloma i nevertebralnih prijeloma (u subgrupi bolesnica (≥74 godine s T score-om na vratu femura ≤ -3). (24,25) Uz gastrointestinalne nuspojave može imati trombotičke i nuspojave od strane središnjeg živčanog sustava.

 

Kalcitonin im., sc. ili kao nazalni spray (Myacalcic 200 IU) smanjuje incidenciju vertebralnih fraktura.(26) Indiciran je nakon svježeg vertebralnog prijeloma kao analgetik u prvih 2-3 mjeseca. Može izazvati crvenilo lica, mučninu ili iritaciju sluznice nosa.

 

Teriparatid, (Forteo) u dnevnoj dozi od 20 μg sc. prevenira vertbralne prijelome i nevertebralne prijelome (slabija čvrstoća dokaza za prijelom kuka) a indiciran je u teškoj osteoporozi nakon 2 ili više prijeloma.(27) Liječenje se provodi do 18 mjeseci. Nije definiran učinak na kortikalnu kost. Može dovesti do vrtoglavice, dispneje, urtikarije i lokalnih kožnih reakcija na mjestu uboda.

 

Zaključak

 

primjeren unos Ca i vitamina D3, primjerena fizička aktivnost i farmakološka terapija u kojoj su bisfosfonati u tjednom ili rjeđem doziranju lijekovi izbora imaju pozitivne učinke na smanjenje rizika nastanka vertebralnih i nevertebralnih prijeloma. Uspješnost terapije prati se denzitometrijom nakon 2 godine, u pojedinih bolesnika i češće, a iz posebnih razloga može se periodično pratiti radiološka progresija i biljezi koštane pregradnje već nakon 3 mjeseca primjene.

 

Literatura

 

   1. Kanis J, Borgsrom F, De Lart C et al. Assessment of fracture risk. Osteoporosis International 2005;16:581.589.

   2. Grazio S, Koršić M, Jajić I. Prevalence of vertebral fractures in an urban population in Croatia aged fifty and older. Wien Klin Wochenschr 2005;117:42-47.

   3. Geusens P, Autier P, Boonen S, Vanhoof J, Declerck K, Raus J. The relationship among history of falls, osteoporosis, and fractures in postmenopausal women. Arch Phys Med rehabil 2002;83:903-906.

   4. Bischoff HA, Stakelin HB, Dick W et al. Effects of vitamin D and calcium supplementation on falls : a randomized controlled trial. J Bone Min res 2003;18:343-351.

   5. Larsen ER, Masekilde L, Foldspang A. Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling reseidents : a pragmatic population-based 3-year intervention study. J Bone Min Res 2004;19:370-378.

   6. Drinkwater BL. Weight-bearing exercise and bone mass. Phys Med Rehabil Clinics NA 1995;6:567-578.

   7. Gleeson PB, Protas EJ,LeBlanc A et al. Effects of weight lifting on bone mineral density in premenopausal women. J Bone Miner Res 1990;5:153.

   8. Rockwell JC, Sorensen AM, Baker S et al. Weight training decreases vertebral bone density in premenopausal women.

   9. Cavanaugh DJ, Cann CE. Brisk walking does not stop bone loss in postmenopausal women. Bone 1988;9:201.

 10. Bonaiuti D, Shea B, Iovine R et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. (Cohrane Review). Cohrane Database Syst Rev 2002;(3):CD000333.

 11. Cooper C, Barker DJP, Wickham C. Physical activity, muscle strength, and calcium intake in fracture of the proximal femur in Britain. Br Med J 1988;297:1443.

 12. Paganini-Hill A, Chao A, Ross RK et al. Exercise and other factors in the prevention of hip fracture: The Leisure World Study. Epidemiology 1991;2:16.

 13. Babić-Naglić Đ. Nefarmakološko liječenje osteoporoze. Reumatizam 2006;53:40-50.

 14. Roux C, Briot K, Horlait S, Varbanov A, Watts NB, Boonen S. Assessment of non-vertebral fracture risk in post-menopausal women. Ann Rheum Dis 2007;doi:10.1136/ard.2006.064071.

 15. Black DM, Thompson DE, Bauer DC et al (FIT Research Group). Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:4118-4124.

 16. Black DM, Cummings SR, Karpf JA et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996;348:1535-1541.

 17. American College of Rheumatology. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis : 2001 update. ACR Ad hoc committee on glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Rheum 2001;44:1496-1503.

 18. Harris ST,Watts NB, Genat HK et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis : a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:1344-1352.

 19. Silverman SL, Watts NB, Delmas PD, Lange JL, Lindsay R. Effectiveness of bisphosphonates on nonvertebral and hip fractures in the first year of therapy : the risedronate and alendronate (REAL) cohort study. Osteoporosis Int 2007;18:25-34.

 20. Chesnut CH, Skag A, Christiansen C et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J. Bone Min Res 2004;19:1241-1249.

 21. Reginster JY, Adami S, Lakatos P et al. Efficacy and tolerability of once-monthly oral ibandronate in postmenopausal osteoporosis : 2 year results from the MOBILE study. Ann Rheum Dis 2006;65:654-661.

 22. Rosen CJ, Hochberg MC, Bonnick SL et al. Treatment with once-weekly alendronate 70 mg compared with once-weekly risedronate 35 mg in women with postmenopausal osteoporosis : a randomized double-blind study. J Bone Min Res 2005;20:141-151.

 23. Delmas PD, Ensrud KE, Adachi JD et al. Efficacy of raloxifene on vertebral fracture roisk reduction in postmenopausal women with osteoporosis: four-year results from a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3609-3617.

 24. Meunier PJ, Roux C, Seeman E et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2004;350:459-468.

 25. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC et al. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis : Treatment of peripheral osteoporosis (TROPOS) study. J Clin Endocrinol Metab 2005;90: 2816-2822.

 26. Chesnut CH III, Silverman S, Andriano K et al. (PROOF Study Group). A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the Prevent Recurrence of osteoporotic Fractures Study. Am J Med 2000;109:267-276

 27. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001, 344; 1413-1441